科普｜急诊医生告诉您什么是社区获得性脓毒症

原标题：科普｜急诊医生告诉您什么是社区获得性脓毒症

脓毒症是由细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应，病情加重还常出现器官灌注不足的表现。随着研究及新的临床证据不断完善，其概念得到不断更新。2016年提出的脓毒症（3.0版）的概念将其定义为因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。社区获得性脓毒症则是指社区来源的感染性疾病，包括细菌、病毒等病原微生物，导致的机体产生感染相关的症状，发生脏器功能障碍。社区获得性感染最常见的感染部位是肺部，其次是腹腔和泌尿系统。

1. 社区获得性肺部脓毒症有哪些表现？

咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气喘等是呼吸道感染的主要症状。随着医学知识的普及，当出现上述症状时，应该判断出这是呼吸系统的问题。部分人症状不典型。比如老年人，出现呼吸道疾病严重时以意识障碍和昏迷为主要特征。这是因为老年患者的咳嗽反射较弱，体温反应功能比较迟缓，不一定会出现明显的发热，在感染发展的较为严重的情况下会出现血压下降，甚至出现休克、呼吸衰竭的情况。部分老年人也可以是以意识障碍、昏迷、嗜睡、抑郁等起病。因此需注意老年人出现的这些不典型表现。

2. 社区获得性腹腔脓毒症有哪些表现？

腹腔感染指任何腹腔内脏器（包括腹膜）的感染，社区来源的主要包含胃与十二指肠穿孔、胆囊炎、阑尾炎、憩室炎等。主要表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻、腹部压痛及反跳痛(用3到4个手指并拢向深腹部压迫，然后突然脱离检查部位，患者感到一种抽痛感)、腹肌紧张(触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛)等。老年人可症状不典型，症状并不明显，可仅表现为精神萎靡、食欲下降等，体征也并不明显，可出现严重并发症，如脓毒症休克。因此需注意老年人出现的这些不典型表现。

3. 泌尿系统脓毒症有哪些表现？

主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热。如果出现全身感染的症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，提示感染可能导致肾盂肾炎。其感染的范围及对全身的影响都在加重，有继续恶化转为脓毒症的可能。部分人症状不典型，如老年和免疫受损的人群，其症状以全身急性感染、急性腹痛、胃肠道功能紊乱症状为主要表现，而尿路局部症状不明显。

4. 什么是免疫抑制患者，其感染特点有何不同?

免疫抑制的原因通常包括：癌症肿瘤和放化疗、器官移植、风湿免疫疾病、肾病、AIDS等，社区居民中此类患者也越来越多。导致感染的微生物可能与非免疫抑制患者的相同，但也可是由少见微生物引起。因机体免疫能力下降，故其临床症状，影像学表现可能并不典型。即便感染得到了治疗，其总体死亡率仍然高，因为免疫系统有问题者感染更难治疗，而且这些人往往病情更重。

5. 糖尿病患者，需注意哪些社区获得性感染？

2018年中国糖尿病患病率达11.9%，且又不断增加的趋势，社区居民中糖尿病患者也越来越多。通常认为，糖尿病患者的免疫功能低下，发生感染容易加重、恶化为脓毒症。糖尿病患者常见感染有：泌尿系感染、呼吸道感染、皮肤软组织和腹腔感染。不仅感染发生率增加，而且也可感染一些少见微生物，从而使治疗难度增加。

6. 如何评估感染的严重程度？

qSOFA评分可以作为脓毒症筛选方法，可早期帮助识别和筛选脓毒症，属于早期预警手段，因为不需要任何实验室检查，可以快速帮助辨别是否为脓毒症，qSOFA评分包括以下指标：①如果呼吸频率＞22次/分，要怀疑是否是脓毒症；②神志或者精神改变；③收缩压＜100mmHg。患者符合上述标准，就要怀疑患有脓毒症，需要进一步通过SOFA进行评估，判断是否有器官功能障碍。SOFA评分当中，包括氧合指数、平均动脉压、血小板数量、胆红素高低以及肌酐水平，还包括神志精神方面的判断。如果SOFA≥2，则患者有器官功能障碍。同时会结合患者临床表现，考虑诊断为脓毒症。有专家认为qSOFA需要结合其他筛选工具使用。

7. 社区获得性脓毒症和院内获得性脓毒症的微生物有何区别？

社区获得和院内获得性是指其两种感染发生的场所不同，则其微生物、耐药性和初始治疗方案不同，其微生物结果还随区域、季节而不同。以社区获得性肺部感染为例。青壮年无基础疾病患者感染的常见病原体是肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等；老年人或有基础疾病患者感染的常见的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。通常而言，社区获得性感染以敏感菌居多，多重耐药菌比较少见，以当地细菌耐药性分析的流行病资料为准。而医院获得性感染，越是晚发性感染，多重耐药菌感染越突出。

8. 社区获得性脓毒症患者到医院后需要继续做什么诊疗措施？

患者到达医院后需要进行分诊、挂号。需要采集病史、体格检查。抽血评估感染及内环境和脏器功能。按照主诉及体检得到的信息处方影像学检查，如：B超、CT。尽快得到关于呼吸、循环、神经、肾脏、消化及凝血系统的评估，如果SOFA评分≥2分，则其严重度达到脓毒症。同时需要开通静脉通路，评估容量，给予补液，进一步明确是否达到脓毒症休克的严重程度。根据初步诊断结合影像学结果，判断是否需要引流、外科手术。留取血培养的同时，经验性选择能够覆盖常见社区脓毒症的微生物的抗生素。按照各个脏器的评估结果，选择脏器功能支持的方法，如升压药物、呼吸机支持通气、血液净化等治疗措施。

9. 如何预防社区获得性脓毒症？

加强营养、适度锻炼、养成良好卫生习惯，包括勤洗手、注意咳嗽礼仪及消毒。天气允许的情况下，每日宜通风2至3次。外出戴口罩，注意保暖。疫苗具备时效性，大部分抗体6-8月后滴度逐渐衰减，按需接种疫苗。有基础疾病的患者，需要定期随访，避免加重或者引起严重并发症。熟悉家人的基础疾病，特别是对于非典型的感染征象有敏锐的识别度，早发现、早就诊、早治疗。熟知周边的医疗资源，生病后能够寻求到最佳治疗。

总而言之，社区获得性脓毒症需要“知己”、“知彼”。“知己”是指有无易发生感染的家人，通常是指老年人及幼童，有哪些基础性疾病。“知彼”是指了解常见的感染部位及容易导致疾病加重的因素。同时还要了解常见感染性疾病的典型和不典型症状。养好良好的卫生习惯，注射疫苗，预防感染的发生。熟知区域内的医疗资源，在发生感染时尽早就医，使脓毒症患者能够得到及时救治。

作者：车在前 上海交通大学医学院附属瑞金医院 急诊科

（车在前）